МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ ГОТУЮТЬСЯ ДО АКЦІЙ ПРОТЕСТУ

Нещодавно відбулося чергове засідання Центрального комітету Профспілки працівників охорони здоров'я України, на якому бурхливо обговорювали проблеми реформування галузі. Спілчани не бачать іншого способу вплинути на цей процес, окрім як вийти на Всеукраїнську акцію протесту вже найближчим часом. Накипіло?

Хто замовляє музику?

Медична спільнота завжди була гото­ва підтримати прогресивні реформи в галузі охорони здоров'я, які відповіда­ли б європейському вектору розвитку країни, тобто такі, що забезпечують конституційне право громадян на якісну і доступну медичну допомогу, створюють гідні умови праці, підви­щують престиж професії лікаря та його статусу суспільстві. Однак Проф­спілка ніколи не погодиться з рефор­мою, орієнтованою не на обґрунто­вані потреби суспільства в якісній і доступній медичній допомозі, а на рамки обмеженого бюджету.

На жаль, ситуація в галузі охоро­ни здоров'я ніколи ще не була такою складною та заплутаною, як нині. Нас переконують, що видатки зве­деного бюджету України на охорону здоров'я останнім часом невпинно зростають, і це так, якщо рахувати в гривневому еквіваленті. Насправді ж у зв'язку з обвалом курсу національ­ної валюти та зростанням цін реальні обсяги фінансування галузі суттєво зменшилися. Наприклад, якщо по­рівнювати 2012 і 2017 роки, то у 2,2 рази. Тривале й значне недофінансування (у середньому галузь забезпе­чена на 40-60% від реальних потреб) може призвести до остаточного зни­щення бюджетної системи охорони здоров'я, яка є важливою складовою національної безпеки. Кожна «нова реформа» супроводжується подаль­шою оптимізацією мережі медичних закладів, скороченням персоналу, збільшенням навантаження на ме­дичних працівників, розширенням їх функціональних обов'язків (без відповідних доплат), скасуванням со­ціальних пільг і гарантій. Здавалося б, оптимізувати і скорочувати вже ні­чого. Однак Уряд і МОЗ як «захисник» інтересів медичної галузі вважають інакше. Про це свідчить підписання Меморандуму з МВФ у березні ниніш­нього року, згідно з яким влада краї­ни взяла на себе певні зобов'язання, у тому числі й стосовно чергової ре­форми системи охорони здоров'я. До кінця 2019 року заплановано на 14% скоротити кількість працюючих у бюджетній сфері (за винятком вій­ськових). Безперечно, це торкнеться й медичної галузі. Зрештою, у тексті Меморандуму нарівні з переліком за­ходів «глибоких і всебічних реформ у галузі охорони здоров'я» вказано, що вони допоможуть «суттєво скоротити надлишковий потенціал у лікарняно­му сегменті». Хтось вірить у те, що «це має сприяти покращенню показників здоров'я населення та якості послуг»? Тож усі дискусії щодо того, яку модель охорони здоров'я ми будуємо, не варті зусиль, котрі ми на них. витрачаємо, оскільки зрозуміло: нинішня рефор­ма нав'язується нам зовні, її елементи розробляються не вітчизняними екс­пертами, а міжнародними фінансови­ми інституціями. Хіба що втілюється вона «рідними» грантоїдами, яких не­покоять лише власні статки і аж ніяк не доля медичної галузі, її працівни­ків й українських пацієнтів.

Стукайте, але вам не відчинять?

Профспілка має конкретні пропозиції щодо того, як саме повинні відбувати­ся реформи в галузі. Ми неодноразово надсилали їх у різні владні інституції, у першу чергу до МОЗ. Однак Мініс­терство або повністю ігнорує їх, або працює зі СПО (спільним представ­ницьким органом) профспілок, як то кажуть, для галочки, наприклад, пізно ввечері надсилається важливий документ на опрацювання та погод­ження, а наступного дня зранку його вже розглядають на засіданні Уряду (хоча регламент передбачає 10 діб на погодження документів). Розрахунок простий: хто не встиг, той спізнився, а офіційно процедури начебто до­трималися. Тільки якщо всі в такому поспіху ухвалюватимуть доленосні рішення, можна легко спрогнозувати, яку медицину ми отримаємо.

Це нонсенс, але МОЗ (уперше за роки незалежності нашої держави!) не залучило до робочих груп щодо розробки актів з реформування га­лузі ані профспілки, ані роботодав­ців, ані науковців. Більше того, влада нехтує навіть рішенням судів, які за позовом Профспілки скасували де­які незаконні рішення Уряду і МОЗ України, адже ці вердикти виявили­ся дуже невчасними та незручними для «переможної ходи» медичних реформ. Схоже, що дух і буква закону сприймаються як перешкода на шляху реформаторів, оскільки багато ініціатив МОЗ виходять за межі правового поля, порушують основоположні статті Конституції України.

Оскільки МОЗ ігнорує принципи соціального діалогу, ми спрямували на адресу керівництва Верховної Ради України, голів профільних комітетів ВРУ, керівників парламентських фракцій та кожного народного депутата особисто листи з нашими висновками до законопроектів «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», « про додаткові фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів особам, які захищають незалежність, суверенітет та територіальну цілісність в антитерористичній операції та забезпечують її проведення», «Про внесення змін до статей 3,8, та 35 Основ законодавства України про охорону здоров’я», «Про внесення змін до Бюджетного Кодексу України щодо видатків на первинну медичну допомогу». Профспілка не підтримала ці законопроекти, оскільки має до них низку серйозних зауважень. Зокрема, новації, закладені в проекті Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» суперечать Конституції України та рішенню Конституційного суду. А запропонований у проекті механізм державного солідарного медичного страхування не узгоджується з базовим принципом системи загальнообов’язкового соціального страхування в Україні.

І знову ж таки згадані нормативні акти та проекти прийняті з порушенням положень Генеральної угоди про регулювання основних принципів і норм реалізації соціально-економічної політики і трудових відносин в Україні на 2016-2017 роки та чинної Галузевої угоди між МОЗ та Профспілкою, оскільки вони не були попередньо погоджені ані СПО на національному рівні, ані галузевою профспілкою.

Ціна недалекоглядності.

На жаль, реформатори не завжди враховують негативні наслідки своєї ініціативи. Мало сказати «що було погано» і зруйнувати його, потрібно запропонувати розумну альтернативу, яка однозначно поліпшить ситуацію і буде досяжною за вітчизняних реалій. Зокрема відміна наказу №33 «оголила» важливу нішу в діяльності галузі — нині не існує жодних нор­мативів навантаження на медичних працівників. А з прийняттям Закону №2002-VIII, який запроваджує авто­номізацію закладів охорони здоров'я і передбачає розширення повноважень керівників у прийнятті рішень, скасу­вання згаданих нормативів, а також відсутність мінімальних гарантій в оплаті праці призведе до кабальної залежності працівників галузі від «во­левиявлення» керівництва закладів та їх реального фінансування.

Ніхто не пояснив медпрацівни­кам, чи збережуться за ними піль­ги й гарантії у сфері пенсійного за­безпечення й оплати праці. Адже вказаний законопроект передбачає зміну організаційно-правової форми медичних закладів, натомість згада­ні пільги та гарантії надаються, як правило, працівникам державних і комунальних установ. Існують ризи­ки, що «нова хвиля» реформ «змиє» не стільки старі проблеми, скільки утверджені гарантії — на додаткову відпустку, скорочену тривалість ро­бочого тижня та підвищення поса­дових окладів за роботу v шкідливих умовах праці, надбавки за тривалість безперервної роботи працівників дільничної, швидкої та невідкладної служб, сімейної медицини, надбавку за вислугу років тощо.

Формування госпітальних окру­гів (у тому вигляді, як воно прово­диться нині) також матиме «побічну дію». До речі, постанова Кабінету Міністрів №932, що регулює це пи­тання, прийнята в редакції, яку не погоджували зі СПО профспілок та галузевою Профспілкою, а наші про­позиції щодо затвердження норма­тивів навантаження на медичних працівників лікарень інтенсивного лікування та соціально-економіч­ного захисту працівників у зв'язку з реорганізацією медичних закладів в межах округів взагалі не прийнято до уваги. Натомість Профспілка перед­бачає виникнення серйозних проблем унаслідок перепрофілювання лікарень. Зокрема кардинальна зміна структури та функцій ЦРЛ може при­вести до звільнення значної кількості досвідчених медичних працівників. Нам наводять приклад країн Європи, мовляв, там люди йдуть за місцем роботи, а не навпаки, тож звільнені фахівці можуть працевлаштовуватися інших регіонах. Але ж ми живемо Україні, де заробітна плата медиків не дає змоги кочувати навіть з одного району області до іншого — потрібно придбати житло, облаштуватися на новому місці тощо. З іншого боку, не в усіх закладах, які будуть визначені к лікарні інтенсивного лікування, є спеціалізовані відділення, тобто їх до­ведеться створювати з нуля і залучати додаткові кваліфіковані кадри — за умов нинішнього кадрового дефіци­ту галузі на це потрібні роки. Однак, схоже, МОЗ цим не переймається.

Вдосконалення чи ламання через коліно?

Лібералізація трудових відносин пе­редусім стосуватиметься первинної ланки, де реформи стартують у першу чергу. Навіщо спонукати лікарів пер­винки набувати статусу ФОП? Щоб вони за мізерну суму надавали мізер­ну допомогу збіднілому населенню? Чи щоб звести нанівець усю систему оплати праці, пільг і гарантій пра­цівників охорони здоров'я? На думку Профспілки, не потрібно «виштовху­вати» лікарів у приватну практику, нехай цей процес буде добровільним, поступовим і впроваджується пара­лельно з наявною системою. Бо чи за­бажає сімейний лікар стати ФОП, аби щоквартально сплачувати 2100 грн податку, незалежно від того, отримає він хоч якийсь прибуток чи ні?

Окрім того, лікаря первинної медичної допомоги навантажують додатковими функціональними обов'язками, розширюють сферу його відповідальності, а головне, встановлюють новий, нічим не обґрунтований норматив навантаження — 2 тис. пацієнтів. Ця норма не підтверджена і конкретними розрахунками (регламентом, хронометражем робочого часу сімейних лікарів) і не враховує і особливостей сільської місцевості, гірських районів, умов відсутності стабільного транспортного сполучення й доріг із твердим покриттям, тощо. Тож за таких реформ виглядає і сумнівним задеклароване підвищення якості надання первинної медичної допомоги.

Аргументи, які наводяться на і «захист» таких нормативів, абсурдні. Мовляв, наші лікарі й без того і «тягнуть воза» у вигляді надмірного навантаження. То потрібно його увіковічнити, замість того щоб забезпечити первинку необхідною кількістю лікарів? Або ж «кивають» на зарубіжний досвід. А він різний. У країнах Європи на одного сімейного лікаря в середньому припадає 1687 пацієнтів, у Великій Британії—1745, у Люксембурзі—500, а в Туреччині— 3687 (найбільше). Та й не потрібно ви­хоплювати цифри з контексту умов, у яких працюють наші лікарі та їх коле­ги за кордоном, бо такі «порівняння» — не на користь реформаторам.

Збільшення навантаження на одно­го лікаря, поєднане зі значним розши­ренням функціональних обов'язків, призведе до вимушеного збільшення тривалості робочого часу, що супере­чить трудовому законодавству України. Неврегульованим залишається і питання забезпечення обсягами ро­боти медичних сестер і фельдшерів, а також фахівців вторинної медичної допомоги, частину функцій яких передадуть лікарям ПМД.

Багато питань виникає і з при­воду розширення переліку завдань сімейного лікаря, передбачених у проекті Порядку надання первин­ної медичної допомоги. Зокрема до цього переліку включено скринінг на найпоширеніші захворювання та стани. Профспілка вважає: відпові­дальність за проведення таких обсте­жень може бути покладена на лікаря лише за умови їх обов'язковості для пацієнтів, що має бути зазначено в договорі про надання послуг ПМД. Якщо ж скринінги лише рекомендо­вані й у договорі не зазначені, лікар не мусить нести відповідальність за наслідки невиконання цієї рекомендації пацієнтом.

Також у проекті згаданого договору і мають бути зафіксовані чіткі та де­тальні критерії визначення рейтин­гів медичних працівників й інстру­менти їх захисту від суб'єктивних, нефахових оцінок пацієнтів. Адже обсяг фінансування лікаря безпосе­редньо залежатиме від його рейтин­гу, тому це питання набуває неабия­кої актуальності.

На жаль, проект Порядку надан­ня первинної медичної допомоги не містить вичерпного конкретизова­ного переліку прав і обов'язків сто­рін: зобов’язань і стимулів для пацієнта щодо вчасного звернення до лікаря, належного виконання його призначень та збереження власно­го здоров'я; санкцій до порушників режиму лікування і профілактики; обсягів медичних послуг, які лікар має надати пацієнту, розрахованих на підставі ринкової вартості та­ких послуг у конкретному регіоні; випадків, у яких лікар має право відмовити пацієнту в укладенні до­говору про надання послуг або розір­вати укладений договір. Крім того, до переліку медичних послуг, котрі входять до гарантованого пакета медичної допомоги, віднесено послу­ги, надати які спроможні (за рівнем оснащення) лише заклади охорони здоров'я вторинної ланки. Однак ме­ханізм розрахунків за такі послуги не передбачений.

Також у Порядку надання ПМД відсутні положення, що регулюють механізм замісництва й умови його оплати в разі тимчасової відсут­ності лікаря у зв'язку з відпусткою, хворобою чи з інших причин, який зобов'язаний забезпечити безперерв­ність надання ПМД пацієнтам шля­хом залучення іншого лікаря.

Інструкція з відлякування від реформ?

Такі кардинальні зміни відлякують медичних працівників від первин­ної ланки. А пригадаймо, як довго їх переконували в перевагах сімейної медицини, привабливості первинної ланки (у тому числі й через обіцяну можливість отримувати значно біль­шу зарплату, додаткові пільги, зміну системи оплати праці, належні умо­ви роботи, суттєве підвищення фі­нансування первинки, поліпшення її матеріально-технічної бази тощо). Щойно лікарі почали сприймати нову філософію сімейної медицини, як її знову змінюють! Нехай тепер лікар ламає голову над тим, у які кошики розкласти 210 грн, котрі він отримає за одного пацієнта на рік, адже на мі­сяць — це менше 18 грн! Чи зможе він за такого «покращення» надати якісну допомогу пацієнту й отрима­ти гідну зарплату? Навіть якщо дуже захоче, йому це не вдасться, зокрема й через вкрай недостатнє оснащен­ня амбулаторій. Підтвердженням тому є Щорічна доповідь про стан здоров'я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати ді­яльності системи охорони здоров'я України за 2015 рік, де зазначено, що амбулаторії, які входять до скла­ду ЦПМСД, забезпечені необхідним медичним обладнанням, інстру­ментами й інвентарем максимум на 65%, а є й такі, що «досягли» нульо­вого показника! Тож незрозуміло, як держава гарантує надання всім громадянам безоплатної ПМД, коли частина суб'єктів ПМД не відповідає навіть мінімальним вимогам для ліцензування медичної діяльності, належного виконання уніфікованих клінічних протоколів.

Водночас нова модель фінансуван­ня медичної допомоги не передбачає додаткового матеріального забез­печення суб'єктів первинної ланки (особливо державних і комунальних закладів охорони здоров'я), окрім розрахованого за капітаційною став­кою. Та й методика таких обрахун­ків і конкретний розмір ставки до цього часу не визначені, тож немож­ливо зробити навіть приблизні при­пущення щодо обсягів необхідного фінансування.

Якщо вже нас так часто «нади­хають» зарубіжним досвідом, варто врахувати й те, що середній що­річний сукупний дохід сімейних лікарів (з урахуванням витрат на утримання практики) коливається від 10,7-13,7 тис. євро в Литві та Бол­гарії до 133-150 тис. євро у Великій Британії і Люксембурзі. Нам же за­являють, що дохід українського лі­каря первинки становитиме понад 25 тис. грн на місяць, але після спла­ти 22% ЄСВ лікарю-ФОП вистачить лише на зарплату (свою та однієї медсестри) у сучасному її розмі­рі. Про ще бодай одну медсестру й обслуговуючий персонал (санітарку, водія, сторожа) доведеться забути.

Також у проекті Порядку надання ПМД передбачається, що, врахову­ючи стан пацієнта, лікар може ви­користовувати для консультування засоби телекомунікації. Це так по- сучасному! Однак чомусь досі не розроблено уніфікованого алгорит­му опитування хворих для надання таких консультацій, а за відсутності технічної можливості фіксації роз­мови лікаря можуть безпідставно притягнути до відповідальності. До того ж консультування по телефону потребує забезпечення цілодобового зв'язку з лікарем, із яким пацієнт під­писав декларацію, а це не врегульо­вано нормами чинного трудового за­конодавства і є прямим порушенням права працівника на відпочинок.

Хто і як захищатиме медиків?

Тому, перш ніж ставити на потік ре­форму первинної ланки, потрібно нормативно врегулювати низку важ­ливих питань. Наприклад, як фор­мувати заробітну плату фахівців, які працюватимуть на умовах трудового договору у суб'єкта ПМД державної (комунальної) власності: на підставі ЄТС чи залежно від кількості укладе­них лікарем договорів із пацієнтами? Адже останнє призведе до того, що лі­карі, які щойно влаштувалися на ро­боту, отримуватимуть мізерні кошти.

Наступне питання: у який спосіб забезпечуватиметься належний рі­вень оплати праці в умовах хроніч­ного недофінансування галузі? Чи передбачає нова модель фінансу­вання ПМД встановлення надбавок за обсяг і якість виконаної роботи, за вислугу років і тривалість без­перервної роботи тощо? Чи матиме середній медичний персонал пра­во укладати договори про надання ПМД? У зв'язку з невизначеністю цих та інших питань Профспілка вимагає розробити та затвердити Державну програму правового і соціально- економічного захисту працівників охорони здоров'я в умовах реформу­вання галузі й найближчим часом за­пропонує для широкого обговорення власний проект такого документа. Своєю чергою ми домагатимемося від Кабінету Міністрів України (як сторони колективного трудового спо­ру) і МОЗ України (як уповноважено­го представника урядової сторони у спорі) почати примирні процедури в рамках вирішення колективного трудового спору між Профспілкою і Кабінетом Міністрів України. Якщо останні не будуть прийняті, маємо намір звернутися до Адміністратив­ного суду з приводу бездіяльності урядової сторони в проведенні при­мирних процедур. Ми закликаємо Голів первинних профспілкових ор­ганізацій і територіальних органі­зацій Профспілки здійснювати опе­ративний контроль за реалізацією заходів медичної реформи в регіо­нах щодо їх відповідності вимогам чинного законодавства, а в разі ви­явлення порушень повідомляти про це Профспілку з метою їх узагальнен­ня і вжиття відповідних заходів. Утім, схоже, що арсенал методів цивілізо­ваного впливу на реформаторів, які не хочуть нікого чути і не зважають навіть на вимоги законів, уже вичер­пано. Тому на засіданні ЦК Профспіл­ки, де ми, до речі, уважно вислухали представника Міністерства, зокрема отримали відповіді на наші запитан­ня, було ухвалено рішення розпочати підготовку до Всеукраїнської акції протесту. Президія Профспілки виз­начається з датою і порядком її про­ведення. Іншого виходу за відсутнос­ті соціального діалогу в нас немає. 

Газета МОЗ України і галузевої профспілки "Ваше здоров'я" від 19.05.2017 №19-20